L’inverno si avvicina
Cari Lettori,
purtroppo mi sono ammalato e devo sottopormi ad un intervento. Ecco perché negli ultimi mesi non ho pubblicato nulla.
Mi è giunto un articolo che ritengo interessante e che riguarda aeroporti innevati.
Leggetelo e mandatemi i vostri commenti.
Gianni
Link a un atterraggio mancato nella neve
di Ross Detwiler
Accludo le tre immagini dell’articolo:
01 Il jet CommutAir ha impattato un’area erbosa innevata tra la pista 1 e una pista di rullaggio parallela all’aeroporto internazionale di Presque Isle.
02 Un CommutAir ERJ 145, il tipo di aeromobile descritto in questo articolo.
03 Il carrello di atterraggio principale sinistro del jet si incastrava tra la gondola del motore e la fusoliera.
Chiunque abbia prestato attenzione negli ultimi 50 anni ha visto l’espressione “catena di incidenti” nei briefing aziendali o in scritti simili. Fondamentalmente, il concetto è che un evento o una procedura che normalmente sarebbe di routine diventa un incidente a seguito di una “catena” di eventi che sono passati inosservati o non sono stati considerati rilevanti.
Guardando l’atterraggio mancato del volo CommutAir 4933 il 4 marzo 2019 all’aeroporto internazionale di Presque Isle (PQI) nel Maine, elencherò una serie di collegamenti che hanno cambiato questo da un evento di routine a un incidente.
L’Embraer EMB-145XR ha impattato un’area erbosa innevata tra la pista 1 a PQI e una pista di rullaggio parallela. Fortunatamente, in questo caso non ci sono stati morti, ma nel complesso, il risultato dei collegamenti mancati è stato che un aereo è atterrato dalla superficie preparata di una pista.
Esaminerò il rapporto sull’incidente dell’NTSB in vari luoghi per illuminare questi vari collegamenti e aggiungere i miei due centesimi man mano che gli eventi si accumulano.
L’equipaggio di volo stava tentando di atterrare sulla pista 1. In quel momento stava cadendo la neve. Un avviso alla missione aerea emesso 2 ore e 19 minuti prima dell’incidente indicava che la pista era coperta da un quarto di pollice di neve secca e il caposquadra della manutenzione dell’aeroporto dichiarava che l’aeroporto aveva condotto operazioni di rimozione della neve per mantenere quella condizione sulla superficie della pista.
Primo collegamento
Ecco il primo link. Anche come piloti professionisti, il tempo è sempre un fattore da considerare. Più il tempo è brutto, maggiore è la considerazione.
Il primo approccio del sistema di atterraggio strumentale (ILS) alla pista 1 sembrava procedere normalmente fino a quando il primo ufficiale (il pilota ai comandi) è passato dai riferimenti strumentali all’interno della cabina di pilotaggio ai riferimenti esterni.
Durante un’intervista post-incidente, il primo ufficiale ha dichiarato che si aspettava di vedere la pista in quel momento, ma invece ha visto “bianco su bianco” e una struttura con un’antenna che faceva parte dell’ambiente della pista ma non della pista stessa.
Il capitano (il pilota che monitorava) ha dichiarato che una torre era visibile e ha chiesto una riattaccata. Entrambi i membri dell’equipaggio di volo stavano probabilmente vedendo il palo del sensore del vento del sistema automatizzato di osservazione meteorologica, che si trovava a circa 325 piedi a destra della linea centrale della pista e a circa 870 piedi oltre la soglia della pista. Il danno osservato al parafulmine nella parte superiore del palo del sensore del vento era probabilmente dovuto al contatto con l’aereo incidentato mentre volava sopra il palo.
Secondo collegamento
Ora abbiamo un secondo link. Dopo aver mancato un approccio, è necessario prendere una decisione. Provo di nuovo l’approccio o semplicemente devio su un’alternato? Ne consegue più stress.
Torniamo al rapporto dell’NTSB.
Secondo il registratore vocale della cabina di pilotaggio (CVR), dopo la riattaccata, il primo ufficiale ha chiesto al capitano se avesse visto le luci della pista durante l’avvicinamento. Il capitano ha risposto di aver visto le luci ma che “è davvero bianco laggiù, questo è il problema”.
Il personale dell’aeroporto ha dichiarato che le operazioni di spazzaneve sulla pista erano terminate circa 10 minuti prima del primo avvicinamento. Il CVR ha registrato la discussione dell’equipaggio di volo sull’accensione delle luci della pista controllate dal pilota e i suoni simili ai clic del microfono prima e dopo la discussione.
Tuttavia, il caposquadra della manutenzione PQI ha dichiarato che dopo il primo avvicinamento, le luci della pista non erano accese. Pertanto, l’indagine non è stata in grado di determinare, sulla base delle prove disponibili, se l’equipaggio di volo avesse acceso le luci della pista durante il primo avvicinamento.
Terzo collegamento
Il terzo collegamento avviene quando i piloti si chiedono se abbiano sbagliato nel primo approccio.
Il capitano pensò che il jet fosse andato alla deriva quando il primo ufficiale passò dagli strumenti di volo all’esterno, così ordinò al primo ufficiale di rimanere sugli strumenti durante il secondo avvicinamento fino all’altitudine di decisione (200 piedi sopra il livello del suolo).
Il secondo approccio è proceduto normalmente senza problemi di cattura o manutenzione del localizzatore e del pendio di planata. Durante questo avvicinamento, il capitano ha chiesto al personale di manutenzione dell’aeroporto PQI di assicurarsi che l’illuminazione della pista fosse accesa e il caposquadra della manutenzione ha risposto che le luci erano “luminose”, l’impostazione ad alta intensità. In questo modo, l’equipaggio di volo aveva a disposizione un mezzo per identificare la superficie della pista anche con il manto nevoso riportato in quel momento.
Mentre il jet si avvicinava all’altitudine di decisione, il capitano ordinò al primo ufficiale di scollegare il pilota automatico, cosa che fece. Circa 9 secondi dopo, l’aereo raggiunse l’altitudine decisiva e il capitano chiamò: “Pista in vista, ore dodici”. Questo richiamo fu seguito dalla dichiarazione del primo ufficiale: “Rimango sul direttore di volo perché non lo vedo ancora”.
Pochi secondi dopo, mentre il jet era al di sotto dei 100 piedi dal livello del suolo, il capitano e il primo ufficiale hanno espresso confusione, affermando rispettivamente “cosa [imprecazione]” e “non so cosa sto vedendo”, ma nessuno dei due ha chiesto una riattaccata. L’aereo ha successivamente impattato l’area erbosa innevata tra la pista e una pista di rullaggio parallela.
Durante un’intervista post-incidente, il primo ufficiale ha dichiarato che quando è passato dagli strumenti di volo all’esterno durante il secondo avvicinamento, ha visto di nuovo “bianco su bianco” e neve che soffiava e che il jet è atterrato prima che potesse determinare cosa stava vedendo.
A quanto pare, il capitano aveva intenzione che il primo ufficiale si concentrasse sul direttore di volo e non guardasse all’esterno per le luci di avvicinamento o la pista. La politica aziendale stabiliva che il pilota ai comandi doveva monitorare gli strumenti fino alla chiamata “pista in vista” e quindi passare a riferimenti esterni non più tardi di 100 piedi sopra l’altitudine della zona di atterraggio.
La politica aziendale stabiliva anche che un pilota doveva chiamare per una riattaccata se l’ambiente della pista non era in vista all’altitudine decisiva o se il completamento con successo dell’avvicinamento era in dubbio. Così, quando il primo ufficiale guardò fuori dopo la chiamata del capitano “pista in vista” e non vide la pista, uno o entrambi i membri dell’equipaggio di volo avrebbero dovuto chiamare per una riattaccata.
Inoltre, il capitano ha riferito che, durante il secondo avvicinamento ILS alla pista 1, ha visto di nuovo la torre, ma ha spiegato che il jet si era livellato per superare la torre prima di continuare a scendere. L’aspetto della torre avrebbe dovuto spingere il capitano a chiamare una riattaccata, proprio come aveva fatto durante il primo avvicinamento.
Il capitano avrebbe dovuto riconoscere che un aereo sui percorsi verticali e orizzontali corretti di un approccio ILS non avrebbe volato così vicino a una torre di 30 piedi mentre scendeva al di sotto dell’altitudine di decisione.
Il bias di conferma è un tipo di bias cognitivo che comporta la tendenza a cercare informazioni a sostegno della propria convinzione invece di informazioni contrarie a tale convinzione.
Sappiamo tutti che quando alziamo lo sguardo verso i minimi, la pista dovrebbe essere davanti a noi. Nei miei 40 anni di volo dall’aeroporto della contea di Westchester, ci sono state solo due volte in cui non ho visto l’aeroporto al minimo. Entrambe le volte c’era un amico in un altro jet, che aspettava che atterrassi, mentre facevo il giro. Quegli amici mi hanno riferito di aver “visto passare le tue gomme”.
Sappiamo che la pista è lì. È così vicino a dove dobbiamo andare. Nel caso del volo CommutAir 4933, le informazioni sul localizzatore e sulla pendenza di planata indicavano che il jet era allineato con la linea centrale della pista e il capitano ha dichiarato che la pista era in vista.
Ma il primo ufficiale non aveva la pista in vista, ed entrambi i piloti hanno espresso confusione su ciò che stavano vedendo fuori dall’aereo quando era al di sotto di 100 piedi AGL, il quarto anello della catena dell’incidente.
Quinto collegamento
Il primo ufficiale ha notato, durante il suo precedente volo verso l’aeroporto internazionale di Presque Isle (PQI), una “incongruenza” tra l’ago rosa (che fornisce indicazioni dal sistema di gestione del volo del jet) e l’ago verde (che fornisce indicazioni dal segnale del localizzatore ILS).
Sebbene il primo ufficiale abbia condiviso queste informazioni con il capitano durante il briefing pre-partenza, nessuno dei membri dell’equipaggio di volo ha ritenuto che potesse essersi verificato un errore di navigazione aerea, anche se il capitano ha visto una torre (primo e secondo approccio) e il primo ufficiale ha visto una struttura con un’antenna (primo avvicinamento).
Non sono certo uno psicologo, ma mi sembra che qui ci sia un altro pregiudizio verso il “finire il lavoro”. In altre parole, il volo si era impegnato nell’avvicinamento, quindi non poteva esserci nulla di sbagliato negli strumenti che i piloti stavano utilizzando per quell’avvicinamento.
I membri dell’equipaggio hanno scontato la loro confusione sull’ambiente della pista e hanno continuato l’avvicinamento, probabilmente a causa di un pregiudizio di conferma. Il capitano era in ultima analisi responsabile del volo. Tuttavia, secondo il rapporto, ha dimostrato scarso giudizio e capacità decisionale quando ha istruito il primo ufficiale a rimanere sugli strumenti di volo mentre il jet scendeva al di sotto dell’altitudine decisionale.
Sesto collegamento
Scendere al di sotto dei minimi senza un visual era contro la politica aziendale. Quando il primo ufficiale uscì dall’aereo, non gli rimaneva abbastanza tempo per determinare la posizione del jet rispetto alla pista. Sebbene i pregiudizi cognitivi, incluso il bias di conferma, possano influenzare il giudizio, il processo decisionale e i comportamenti, una revisione dei registri di addestramento del capitano ha rivelato carenze nelle sue capacità di pilotaggio.
Ad esempio, il vicepresidente delle operazioni di volo di CommutAir ha dichiarato che, sebbene il capitano fosse un primo ufficiale del De Havilland Canada DHC-8, aveva ricevuto una lettera disciplinare e aveva accettato di non proseguire l’addestramento per l’aggiornamento del capitano e di essere monitorato per nove mesi. Inoltre, nel settembre 2017, il capitano ha ricevuto un avviso di disapprovazione dalla FAA per la sua abilitazione al tipo EMB 145.
Inoltre, due volte nel settembre 2017, CommutAir ha posto il capitano sotto “maggiore controllo” a causa di fallimenti nell’addestramento, incluso un controllo di competenza fallito. Anche se il capitano ha ricevuto l’abilitazione per tipo EMB 145 nell’ottobre 2017 e successivamente è stato promosso a capitano, i suoi ripetuti problemi di formazione hanno indicato una base inadeguata per essere un capitano, che CommutAir non ha affrontato in modo efficace.
Considero questo come un collegamento, non perché dimostri che il capitano non era all’altezza del compito, ma, nella mia mente, lo sfondo potrebbe aver aumentato lo stress del capitano. “Posso farcela”.
Una revisione delle recenti attività dell’equipaggio di volo non ha determinato nulla di degno di nota sulle attività del capitano e l’opportunità di dormire (7,5 ore) la notte prima era adeguata.
Le prove indicavano che il primo ufficiale era probabilmente affaticato il giorno dell’incidente. Sebbene il primo ufficiale abbia dichiarato di sentirsi riposato quel giorno, era stato a casa con l’influenza per diversi giorni prima dell’incidente. Inoltre, al primo ufficiale è stata prescritta una macchina a pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP), ma non l’ha utilizzata costantemente nei giorni precedenti l’incidente.
Il grafico di uso quotidiano fornito nel download del CPAP indica che il primo agente ha utilizzato molto poco il dispositivo nei giorni precedenti l’incidente. A causa della sua malattia e della mancanza di uso della CPAP, è probabile che il primo ufficiale non dormisse adeguatamente durante quel periodo. Il primo ufficiale si è recato al lavoro la notte prima del volo dell’incidente. È arrivato in un hotel locale intorno alla mezzanotte del 4 marzo a causa di ritardi del volo e della navetta.
Il primo ufficiale è andato a dormire intorno all’una di notte e si è svegliato verso le 6 del mattino, con conseguente opportunità di dormire cinque ore. Il primo ufficiale dormiva normalmente 7-8 ore; quindi, aveva un debito di sonno di circa 2-3 ore. Anche la qualità del suo sonno sarebbe stata compromessa perché tossiva ancora e non usava la CPAP. La stanchezza del primo ufficiale probabilmente ha esacerbato il pregiudizio cognitivo che ha sperimentato durante il volo.
Disallineamento del localizzatore
Questo è stato sicuramente un anello serio nella catena degli eventi. Entrambi i piloti hanno riferito che gli aghi del localizzatore e del pendio di planata erano centrati durante il primo e il secondo avvicinamento, indicando che l’aereo era allineato con la linea centrale della pista.
I test di volo post-incidente del localizzatore ILS e del pendio di planata, tuttavia, hanno rivelato che il localizzatore era fuori tolleranza di circa 200 piedi a destra. Dopo l’incidente, l’aeroporto ha condotto operazioni di rimozione della neve nell’area circostante e antistante l’array di localizzatori; L’altezza della neve (il giorno prima dell’inizio delle operazioni di rimozione) variava da circa 2 piedi a 5 piedi. Dopo che la neve è stata rimossa, un controllo di volo ha determinato che il segnale del localizzatore era allineato.
C’è stata una mancanza di follow-up amministrativo che potrebbe aver preso in considerazione il mancato atterraggio del volo CommutAir 4933 il 4 marzo 2019 all’aeroporto internazionale di Presque Isle (PQI) nel Maine.
Circa 36 ore prima dell’incidente, un altro equipaggio di volo ha notato il disallineamento del localizzatore durante l’avvicinamento all’aeroporto. Dopo l’atterraggio, l’equipaggio ha segnalato il disallineamento a un controllore presso l’Air Route Traffic Control Center.
Il controllore ha segnalato il disallineamento del localizzatore al personale delle operazioni tecniche della FAA, incluso il responsabile delle operazioni del centro, che ha poi informato il responsabile delle operazioni del National Airspace System (NAS) del centro. Le procedure della FAA stabilivano che per le segnalazioni di un malfunzionamento dell’aiuto alla navigazione, il personale del controllo del traffico aereo (ATC) doveva richiedere un rapporto a un secondo aeromobile.
Poiché non era ancora stato ricevuto un secondo rapporto pilota per confermare il disallineamento del localizzatore, il responsabile delle operazioni NAS non ha agito in base al rapporto iniziale sul disallineamento. Il volo dell’incidente è stato il primo volo strumentale ad arrivare all’aeroporto dopo il rapporto iniziale sul disallineamento del localizzatore.
Le procedure della FAA per il personale ATC hanno anche affermato, “in assenza di un secondo rapporto dell’aeromobile, attivare l’apparecchiatura di standby o richiedere l’attivazione alla struttura di monitoraggio”. Ma l’aeroporto non aveva una torre ATC e i centri di controllo del traffico aereo, compreso il centro coinvolto, non hanno la capacità di attivare le apparecchiature di standby. Il personale dell’aeroporto locale dichiarò di non avere i mezzi per determinare l’allineamento del segnale del localizzatore e di dover dipendere dai rapporti dei piloti.
Il precedente rapporto sul disallineamento, tuttavia, non è stato fornito al personale aeroportuale. Inoltre, sebbene le linee guida per le operazioni invernali della FAA contenessero criteri specifici per l’altezza della neve consentita intorno a un’antenna di planata, le linee guida non specificavano informazioni simili per l’area intorno a un array di antenne localizzatore.
Dopo l’incidente, la FAA ha rivisto le sue linee guida per le operazioni invernali per affermare che la neve intorno a un array di localizzatori potrebbe influenzare il suo segnale irradiato e che un livello di accumulo di neve di 2 piedi era il punto in cui uno specialista del sistema di atterraggio strumentale (ILS) della FAA avrebbe dovuto monitorare le condizioni del segnale del localizzatore.
Questa è un’osservazione fondamentale che tutti dovremmo tenere a mente. Almeno sei piloti che hanno volato nell’aeroporto dell’incidente durante i cinque giorni precedenti l’incidente (incluso il primo ufficiale dell’incidente) hanno riscontrato problemi con il localizzatore ILS. Ma nessuno di questi piloti ha presentato un rapporto dell’Aviation Safety Action Program (ASAP) prima dell’incidente, anche se quattro dei piloti hanno presentato un rapporto ASAP dopo l’incidente.
Durante un’intervista post-incidente, l’amministratore delegato della sicurezza della compagnia aerea ha dichiarato di non sapere perché le denunce non siano state presentate prima dell’incidente. Secondo il direttore delle operazioni, un analista dei dati di volo dell’azienda ha esaminato i rapporti ASAP “immediatamente” e l’analista ha fornito informazioni critiche in termini di tempo ai manager e ai direttori dell’azienda appropriati quando necessario.
Poiché i rapporti sul disallineamento del localizzatore sono stati presentati dopo l’incidente, è stata persa l’opportunità di rendere disponibili queste informazioni ai piloti della compagnia che volano verso l’aeroporto in questione e di adottare strategie per mitigare qualsiasi potenziale minaccia rappresentata dal disallineamento. Ad esempio, la compagnia aerea avrebbe potuto allertare quei piloti per mantenere una maggiore consapevolezza dell’allineamento del localizzatore, limitare l’uso dell’avvicinamento ILS della pista 1 a minimi meteorologici più elevati o vietare l’uso dell’avvicinamento.
Inoltre, se il centro di controllo del traffico aereo coinvolto avesse ricevuto una segnalazione precedente di un disallineamento del localizzatore, il personale del centro avrebbe avuto l’opportunità di confermare tale rapporto con un secondo rapporto o di intraprendere un’altra azione per designare l’avvicinamento come inutilizzabile fino a quando il segnale del localizzatore non fosse stato valutato per il corretto allineamento.
L’NTSB ha determinato che la probabile causa dell’incidente è stata la decisione dell’equipaggio di condotta, a causa di un bias di conferma, di continuare la discesa al di sotto dell’altitudine di decisione quando la pista non era stata identificata con certezza.
A contribuire all’incidente furono: (1) la stanchezza del primo ufficiale, che esacerbò il suo pregiudizio di conferma; e (2) il mancato rapporto dei piloti che avevano osservato il disallineamento del localizzatore alla compagnia e all’ATC prima dell’incidente.
La maggior parte di questo articolo fa riferimento al rapporto NTSB. Ho elaborato i risultati del comitato di sicurezza scomponendo ulteriormente gli anelli della catena di eventi. A mio parere, l’anello che ha forgiato una catena indissolubile è stata la continua discesa sotto i minimi. Se ciò non fosse accaduto, l’evento non sarebbe potuto accadere. Il resto dei collegamenti erano additivi, ma questo è il collegamento che ha causato l’incidente.
Sono sempre sicuro di esprimere che nessuna delle mie opinioni è nient’altro che questo: opinioni. Vale la pena discutere di qualsiasi incidente o inconveniente, indipendentemente dal fatto che ne conosciamo la causa. Mi sento libero di discutere i risultati, che siano comprovati o meno. Una congettura del tipo “forse è successo questo” potrebbe essere un pensiero che impedisce un futuro legame indissolubile.
Spero sia stato interessante
Giannipilota
