Atterraggio duro al di sotto dei minimi
Vi sottopongo un interessante articolo che parla di minimi. (traduzione automatica)
Attendo con piacere i vostri commenti.
Cause e circostanze: atterraggio duro al di sotto dei minimi
Roger Cox – 23 gennaio 2023
Foto allegate (FAA):
01 Il Raytheon Hawker 800XP dopo l’atterraggio duro a FRG.
02 Sistema di illuminazione di avvicinamento a media intensità con lampeggiatori sequenziali.
03 Approach Lights System.
04 Presenza di neve sul lato destro della pista, con aereo incidentato sullo sfondo.
I minimi per l’avvicinamento ILS alla pista 14 all’aeroporto di Republic (FRG) a Farmingdale (New York), sono 200 piedi sopra la pista e 0,75 miglia di visibilità. Un equipaggio del Raytheon Hawker 800XP ha provato a volare quell’avvicinamento quando la visibilità era di 0,25 miglia e ce l’ha quasi fatta.
L’avvicinamento è proceduto normalmente fino alla fine. Il primo ufficiale (FO), che stava volando, non riusciva a vedere la pista abbastanza bene da sapere quando effettuare il flare. L’aereo ha colpito duramente; è stato gravemente danneggiato e il FO ha riportato ferite debilitanti.
L’incidente evidenzia la difficoltà di adeguare le aspettative dopo che l’avvicinamento è già stato deciso. I due piloti si aspettavano che la visibilità fosse di 0,75 miglia; questo è quanto riportato dal servizio automatico di informazioni terminali (ATIS). Quando la visibilità è calata dopo aver iniziato l’avvicinamento, hanno dovuto decidere rapidamente se continuare o abbandonare l’avvicinamento. La logica “guardare vedere” della Parte 91 li ha spinti ad andare avanti.
L’equipaggio ha iniziato il suo giorno di servizio a mezzogiorno del 20 dicembre 2020. Hanno trasportato sei passeggeri dall’aeroporto di Westchester County (HPN) all’aeroporto di Ocean Reef Club (07FA) a Key Largo, Florida, quindi sono tornati alla loro base di partenza a Farmingdale dopo essersi fermati all’aeroporto esecutivo di Miami-Opa Locka (OPF) per il rifornimento. Il viaggio verso la Florida era Parte 135; il ritorno era un volo di posizionamento Parte 91. Solo i due piloti erano a bordo. Era l’ultimo giorno di un viaggio di quattro giorni.
Era già buio a New York quando il volo è decollato. Il jet Hawker, con registrazione N412JA, era rifornito a 7.000 libbre all’OPF e la combustione pianificata per il volo di 2 ore e 35 minuti era di 4.081 libbre. Il capitano presentò un aeroporto alternativo, Teterboro (TEB), ma si aspettava che FRG fosse coperto a 800 piedi e con una visibilità di 6 miglia quando arrivarono. Una deviazione sembrava improbabile.
Secondo l’NTSB, la previsione del terminale più vicino (TAF) era per l’aeroporto JFK, 17 nm a ovest di FRG. Tale previsione prevedeva venti variabili a 4 nodi, visibilità di 6 miglia, poche nuvole a 700 piedi e un ponte rotto a 2.500 piedi. Le previsioni dell’area di New York dicevano: “la nebbia a chiazze dovrà essere monitorata attentamente durante la notte”.
Arrivando da sud, il volo è stato deviato dall’intersezione SARDI e dal VOR di Calverton, scendendo a 7.000 piedi MSL. I due piloti hanno discusso delle condizioni sia al TEB che all’aeroporto MacArthur di Long Island (ISP) di Islip e hanno esaminato la procedura di riattaccata. Era “riattaccata, riattaccata, spinta, flap 15, carrello positivo su, FMS NAV FLCH”. Hanno discusso i minimi normali per l’avvicinamento. Secondo la carta di avvicinamento, l’altitudine di decisione per l’ILS-14 era di 277 piedi, ovvero 200 piedi sopra il touchdown, e la visibilità minima richiesta era di 0,75 miglia.
Alle 20:18 EST, circa 17 minuti prima dell’atterraggio, l’equipaggio ha regolato e monitorato l’ATIS FRG. Era:
“informazioni X-Ray, 0053Z, venti 040 gradi a 3 nodi, visibilità 0,75 miglia con nebbia, soffitto 200 piedi coperto, temperatura 1 grado C, punto di rugiada 0 gradi. C, altimetro impostato su 30.04, codice condizioni pista 5-5-5, 100% bagnato.”
Le condizioni stavano peggiorando.
Alle 20.23, il controllo di avvicinamento di New York comunicò al volo di aspettarsi vettori verso l’ILS per la pista 14 e l’equipaggio si preparò e informò l’avvicinamento. Il briefing includeva una Vref di 117 kt. La velocità di avvicinamento probabile era di 122 kt.
Mentre i piloti si avvicinavano al localizzatore, estesero i flap a 15 gradi. Alle 20.31:32 New York Approach disse: “Volo Talon nove quarantuno quattro miglia da FRIKK virare a sinistra direzione uno sette zero mantenere milleseicento fino a quando non si stabilirono sul localizzatore ILS pista uno quattro avvicinamento.”
Dopo la lettura, alle 20.32:17, New York Approach disse: “Volo Talon nove quarantuno contatto torre Republic uno uno otto punto otto.” Il capitano confermò e un attimo dopo il FO ordinò di abbassare il carrello di atterraggio.
Quando il capitano si recò alla Republic Tower, riferì di essere ancora fuori da FRIKK, il punto di avvicinamento finale. La torre autorizzò il volo all’atterraggio. Aggiunsero “l’ultimo aereo circa cinque minuti fa ha segnalato le basi proprio ai minimi”.
L’equipaggio estese i flap a 25 gradi mentre il sentiero di discesa si attivava. Proprio in quel momento, la torre disse: “uh, sta arrivando il nuovo meteo, sembra che la visibilità sia scesa un po’ a un quarto e nebbia soffitto indefinito duecento, temperatura uno, punto di rugiada meno uno, altimetro tre zero zero tre”.
Quella nebbia irregolare di cui il servizio meteorologico aveva parlato nelle previsioni dell’area stava arrivando.
Ci fu un ritardo di circa 10 secondi prima che il capitano rispondesse: “ho capito volo Talon nove quaranta uno”. Poi, in fretta, i due piloti concordarono. Il capitano disse: “va bene, siamo parte novantuno, siamo dentro il punto di avvicinamento” e “continueremo”. Il FO concordò ma disse: “saremo pronti a ripartire”. I flap erano impostati al massimo.
Alle 20:33:33 il FO disse: “Io sono dentro, tu sei fuori”. Il capitano acconsentì e completò la checklist di atterraggio, fatta eccezione per il pilota automatico e lo smorzatore di imbardata.
Alle 20:33:41 una voce elettronica guidata dall’altimetro radar annunciò “mille”. Il capitano diede le sue chiamate, iniziando da 500 piedi sopra l’altezza di decisione impostata di 200 piedi AGL. Dopo aver chiamato “cento” e contemporaneamente alla voce elettronica che chiamava “minimi”, disse alle 20:34:56, “va bene, ho le luci”, e il FO disse “continua”.
Sistema di illuminazione di avvicinamento
Quattro secondi dopo il capitano disse “ci sono i conigli, li vedi?” e “luci rosse di terminazione”, e il FO disse “atterraggio”.
La matrice di luci di avvicinamento della pista 14, un sistema MALSF a media intensità, ha tre luci lampeggianti sequenziali (conigli), ma non ha barre rosse di terminazione o, per quel che conta, nessuna luce rossa.
Superati i 100 piedi, il capitano disse “Ecco la pista” e il FO disse “Datemi le luci”. Non gridò perché non vedeva niente.
Il FO disconnetteva il pilota automatico quando l’aereo superava i 50 piedi e iniziava a ridurre la spinta del motore. Quando l’aereo superava i 30 piedi, il capitano gridò “flare, flare, flare”, poi “a sinistra, a sinistra, stai scivolando!”
L’aereo era sotto i 20 piedi quando il FO gridò “prendilo, prendilo”. Il capitano non prese il controllo dell’aereo. Gridò “go around go around go around” e il FO ripeté “go around go around thrust flaps 15”. Il FO premette l’interruttore di decollo/go-around (TO/GA) e avanzò le leve di spinta alla massima spinta. Le barre di comando si portarono in posizione di muso in su e i dati del motore mostrarono in seguito che i motori erano saliti al 90-95% N1, ma l’aereo continuava ad affondare. Il capitano ha ricordato che la velocità era compresa tra 110 e 115 nodi.
Alle 20:35:27 l’aereo ha colpito il lato destro della pista. Tutti e tre i carrelli di atterraggio si sono rotti e l’aereo è scivolato fuori pista verso destra, girando su se stesso e fermandosi infine a circa 1.500 piedi oltre il punto di atterraggio. Il capitano ha spento i motori, ha effettuato una chiamata MAYDAY via radio e ha collaborato con i primi soccorritori per evacuare l’aereo.
Come di consueto nelle indagini limitate, gli investigatori dell’NTSB non si sono recati sulla scena dell’atterraggio duro a FRG. Un ispettore della FAA del Farmingdale FSDO è intervenuto sulla scena dell’incidente, ha scattato foto e documentato il relitto. L’ispettore della FAA era parte dell’indagine, insieme all’operatore, Talon Air, e al produttore del motore, Honeywell. Il direttore delle operazioni di Talon Air ha compilato il modulo NTSB 6120, da cui sono stati tratti alcuni dettagli del rapporto finale.
Il Raytheon Hawker 800XP, prodotto nel 2001, aveva accumulato 12.731,5 ore. al momento dell’incidente. I dati scaricati dalle unità di controllo elettroniche digitali del motore hanno mostrato che non c’erano malfunzionamenti del motore e l’NTSB ha accettato le dichiarazioni di Talon Air e dell’equipaggio secondo cui non c’erano problemi meccanici con l’aereo.
Il registratore vocale della cabina di pilotaggio (CVR) dell’aereo è stato recuperato e inviato al laboratorio di registrazione dei veicoli dell’NTSB a Washington, D.C.. L’ispettore della FAA e un capitano di Talon Air, insieme allo specialista del registratore dell’NTSB, hanno formato un gruppo CVR e hanno ascoltato la registrazione. La qualità della registrazione era eccellente. L’investigatore incaricato ha deciso che solo 7 minuti dei 30 minuti di registrazione dovevano essere trascritti. Il resto della registrazione è stato riassunto dallo specialista del registratore.
L’aereo non era dotato di un registratore dei dati di volo (FDR) e i dati di sorveglianza ADS-B non sono stati utilizzati nell’indagine. I fatti nel caso sembravano abbastanza chiari senza di loro, fatta eccezione per il movimento della cloche del pilota nel tentativo di riattaccata.
Il capitano trentasettenne era in possesso di certificati ATP e CFII multimotore e aveva accumulato 4.188 ore di volo totali, di cui 2.060 sul jet Hawker. Ha detto agli investigatori che la maggior parte del suo tempo era sull’Hawker 900, con circa 100-250 ore sul modello 800. Ha detto di aver registrato circa 2.300-2.400 ore in operazioni Part 135. Non c’erano restrizioni o limitazioni sul suo certificato medico di prima classe.
Il capitano ha affermato di aver completato la sua formazione da pilota nel 2006 ed è stato assunto da Talon Air nel maggio 2019. Il suo impiego nel frattempo non è stato dichiarato. Non gli è stato chiesto della sua esperienza o formazione in avvicinamenti di volo al di sotto dei minimi di Categoria I.
Il primo ufficiale aveva 63 anni e possedeva un ATP e un’abilitazione di tipo Hawker 800/900. Non c’erano limitazioni al suo certificato medico di prima classe. Aveva circa 10.000 ore di volo totali e ne aveva segnalate 4.100 sull’Hawker, di cui 2.500 sul modello 800. Si era trasferito a Talon Air da un’altra compagnia un mese prima dell’incidente e aveva volato di linea con Talon solo per due settimane.
I due piloti non avevano volato insieme prima del viaggio per l’incidente, ma entrambi hanno detto agli investigatori di aver lavorato bene insieme. Entrambi hanno riferito di essere sani e ben riposati. Entrambi avevano volato l’avvicinamento ILS Runway 14 molte volte ed entrambi avevano ricevuto una formazione aziendale sugli atterraggi rifiutati da 50 piedi e sugli avvicinamenti mancati.
Una nota sulla piastra di avvicinamento FRG ILS-14 dice “avvicinamento accoppiato con pilota automatico NA inferiore a 310”. Il CVR ha mostrato che il FO ha lasciato l’autopilota inserito a circa 50 piedi.
Significato di 14 CFR 91.175
Ogni pilota abilitato al volo strumentale ha dovuto imparare quanto affermato in 14 CFR 91.175, “Decollo e atterraggio in IFR”. A differenza di 14 CFR 135.225, che si riferisce alle operazioni della Parte 135; e 14 CFR 121.651, che si riferisce alle operazioni delle compagnie aeree, il regolamento della Parte 91 non proibisce ai piloti di iniziare un avvicinamento strumentale quando il ceiling e la visibilità sono al di sotto dei minimi prescritti. Quando si opera ai sensi della Parte 91, è consentito “guardare e vedere” se le condizioni sono sufficientemente buone per atterrare.
Ciò non significa che si possa atterrare. È comunque necessario rispettare l’altezza di decisione/altitudine di decisione (DH/DA) prescritta o l’altitudine minima di discesa (MDA) e non è possibile scendere al di sotto di essa finché non si soddisfano tre criteri:
è necessario essere in grado di scendere a una velocità normale (non di tuffarsi sulla pista);
la visibilità di volo deve essere almeno buona quanto i minimi per la procedura;
e si deve vedere chiaramente almeno uno dei 10 elementi specificati dell’ambiente della pista.
Uno dei 10 elementi specificati sono le luci di avvicinamento. Vedere solo le luci di avvicinamento non è sufficiente per scendere al di sotto dei 100 piedi. Per farlo, è necessario vedere le barre di terminazione rosse o le barre delle file laterali rosse e si applicano solo dove sono presenti gruppi di luci ALSF 1 o 2.
Quando ci si avvicina a una pista che non ha un sistema di illuminazione di avvicinamento ALSF 1 o 2 e ci si affida solo alle luci, non si può scendere sotto i 100 piedi. Bisogna trovare uno degli altri nove elementi per scendere sotto il DA o MDA.
È possibile per i piloti che operano secondo le Parti 135 o 121 continuare un avvicinamento quando il ceiling o la visibilità sono scesi sotto i minimi. Se si è già iniziato il segmento di avvicinamento finale quando si sente il nuovo bollettino meteo più basso, si può continuare verso il DA o MDA. A quel punto, si devono rispettare le stesse tre condizioni che si applicano alla Parte 91.
Ciò che viene comunemente insegnato ai piloti professionisti durante l’addestramento al simulatore di volo è che se vedi uno dei 10 elementi elencati in 91.175 (c)(3) puoi continuare e atterrare. Il requisito di visibilità di volo del sottoparagrafo (c)(2) viene dimenticato, sostituito dalla visuale del pilota su uno degli elementi dell’ambiente della pista.
Sono rispettosamente in disaccordo. Il regolamento non diventa nullo nel momento in cui vedi la soglia. Il problema è capire come la visibilità di volo si traduce in visibilità di pista. La visibilità di volo è ciò che si vede dalla cabina di pilotaggio in volo ed è misurata in base agli oggetti prominenti che possono essere visti.
Un pilota potrebbe essere tentato di dire che la visibilità di volo è di 3/4 di miglio, ad esempio, ma se non riesce a vedere circa 4000 piedi più avanti quando è alle minime, è dubbio che abbia una visibilità adeguata per l’avvicinamento. Un sistema di luci MALSF, come quello installato presso FRG, è lungo 1400 piedi. Quando le luci lampeggianti sequenziali sono visibili per la prima volta, il pilota dovrebbe probabilmente essere in grado di vedere fino a 2600 piedi dell’estremità di avvicinamento della pista.
La norma è abbastanza chiara, ma un’interpretazione eccessivamente ottimistica della visibilità da parte dei piloti di un aereo in rapido movimento può aumentare rapidamente il rischio di un incidente.
Conclusioni e commenti
Che tu sia in auto, su un camion o su un aereo, quando sei in quell’ultimo miglio dopo quattro giorni di assenza, non vedi l’ora di finire e tornare a casa. Il nostro equipaggio Hawker stava tornando a casa e aveva ragione di pensare che presto avrebbero finito.
Quando hanno lasciato OPA, si aspettavano che il ceiling e la visibilità fossero di 800 piedi e 6 miglia a FRG, e l’avviso di nebbia a chiazze delle previsioni dell’area non era abbastanza forte da modificare il loro piano. Tuttavia, il ceiling e la visibilità stavano gradualmente calando mentre il volo continuava verso la sua destinazione. L’equipaggio aveva una predisposizione naturale a continuare. Il pregiudizio di continuazione del piano è il pregiudizio cognitivo a continuare con il piano originale nonostante le mutevoli condizioni e le crescenti prove che dovresti riconsiderare. Spiega la mentalità dell’equipaggio mentre scendeva a Long Island.
Se il soffitto e la visibilità fossero rimasti uguali o superiori ai minimi prescritti, l’equipaggio probabilmente sarebbe atterrato con successo. Quando i piloti hanno ricevuto la notizia che il soffitto era ora indefinito a 200 piedi e la visibilità era di 1/4 di miglio, hanno impiegato circa 10 secondi per assorbire l’informazione e prendere la decisione di continuare. Erano a soli due minuti dall’atterraggio.
Dieci secondi non erano sufficienti per considerare come pilotare quello che poteva essere in effetti un avvicinamento di Cat II. Dovevano verbalizzare quando il pilota automatico sarebbe stato scollegato, come avrebbero dovuto apparire le luci di avvicinamento, quanta superficie della pista avrebbe dovuto essere visibile per atterrare e chi avrebbe iniziato e condotto un go-around.
Quando il capitano ha chiamato le luci rosse di terminazione, stava dicendo cosa si aspettava di vedere, non cosa c’era. Gli esperti di prestazioni umane affermano che il pregiudizio delle aspettative si verifica quando abbiamo una forte convinzione o mentalità verso qualcosa che ci aspettiamo di vedere o sentire e agiamo in base a tali convinzioni.
Quando il FO ha affermato in un’intervista post-incidente di aver visto le luci di identificazione di fine pista (REIL), credeva ancora che quelle luci fossero lì, ma non c’erano. Nel CVR, non ha mai detto di aver visto nulla. Gli investigatori sanno che le persone spesso ricordano cose che in realtà non sono accadute.
Quando il FO ha improvvisamente e inaspettatamente rinunciato al controllo dell’aereo sotto i 20 piedi, ha colto di sorpresa il capitano. Il capitano ha rifiutato di prendere il controllo dell’aereo; farlo avrebbe violato la politica aziendale di “trasferimento positivo dei controlli”. Di conseguenza, sembra che nessuno dei due piloti abbia inclinato l’aereo in un assetto di riattaccata.
Dato che il FO era nuovo all’operazione, non sorprende che il coordinamento dell’equipaggio si sia interrotto all’ultimo minuto. L’addestramento dei piloti alla gestione delle risorse dell’equipaggio non era sufficiente a garantire che entrambi avessero un modello mentale condiviso accurato su come condurre l’avvicinamento con una visibilità così bassa.
La probabile causa dell’NTSB era: “La decisione ritardata dell’equipaggio di volo di iniziare un riattaccata dopo che l’avvicinamento era diventato instabilizzato, il che ha comportato un atterraggio duro”.
Aggiungerei che la natura “guardare vedere” del 91.175 è un invito all’errore. Le condizioni meteo possono cambiare più velocemente di quanto ci si aspetti. Una politica più sicura sarebbe quella di interrompere l’avvicinamento e procedere verso l’alternato non appena la visibilità scende sotto i minimi.
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Giannipilota
